Inschrijven

Facebook
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Achternaam / Surname*
Meisjesnaam / Maiden name
Initialen/ Initials*
Voornamen / Name*
Geboortedatum/ Date of Birth*
Dag
Maand
Jaar
Geslacht / Sex*
- Man/ Male
- Vrouw / Female
Straat / Street*
Huisnummer / House number*
Postcode / Zip code*
Woonplaats / City*
Telefoon / Phone number*
Zowel vast als mobiel nummer kunnen ingevoerd worden.
E-mailadres / E-mail adress*
Burgelijke staat / Marital status*
BSN nummer / BSN number*
Zorgverzekeraar / Insurance*
Verzekeringsnummer / Insurance number*
Voorgeschiedenis / Medical History*
Medicatie / Medication Use*
Naam vorige huisarts/ Name previous Docter*
Woonplaats vorige huisarts / Adres previous docter
Nieuwe apotheek / Pharmacy*
Ik geef toestemming om mijn dossier op te vragen bij mijn vorige huisarts*
- Ja
- Nee

Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens.
Zorgverleners, zoals een huisarts of apotheek, kunnen hun computersysteem aansluiten op het beveiligde netwerk van het LSP. Door op onderstaande link te klikken, kunt u het formulier online invullen. Of vink het aan op de vraag hieronder. Dit is van belang voor uw complete inschrijving bij ons in de praktijk. LSP-toestemmingsformulier
Ik geef toestemming voor uitwisseling van medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt (LSP)*
- Ja
- Nee

Kopie ID-kaart
Voor een inschrijving dient u zich te kunnen legitimeren. Graag ontvangen we hiervan een kopie van voor- en achterkant waarbij het BSN-nummer duidelijk leesbaar is.
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 68 MB, Max. aantal bestanden: 3.
Overige opmerkingen
Toestemming
Ik ga akkoord met het privacybeleid.